Presupuesto de seguro de salud

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Tipo de Seguro

Modalidad de póliza

Modalidad de cobertura

Asegurado Principal

Fecha de nacimiento

Sexo

Código postal / provincia donde se usará el seguro

¿Asegurados adicionales? (nombre, relación y fecha de nacimiento de cada uno)

Estado de Salud y Coberturas

¿Algún asegurado tiene enfermedades o condiciones médicas preexistentes?

Sí No

Si tiene, descríbalas brevemente (opcional)

¿Desea incluir cobertura dental?

Sí No

¿Alguna asegurada está actualmente embarazada?

Sí No

Contacto

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